Santé et nutrition des réfugiés

EC/47/SC/CRP.46

Description : 9ème réunion

SANTE ET NUTRITION DES REFUGIES

I. INTRODUCTION

1. Ce document fait suite au document intitulé Santé des réfugiés (EC/1995/SC.2/CRP.29), présenté à la trente-cinquième réunion du Sous-Comité chargé des questions administratives et financières au Comité exécutif du Programme du Haut Commissaire. Le document de 1995 passait en revue les principaux défis auxquels le HCR était confronté dans les domaines de la santé et de la nutrition, et décrivait les principes et objectifs des interventions en faveur des réfugiés dans les domaines de la santé et de la nutrition. Leur principal objectif peut être décrit de la façon suivante : la prévention d'un taux excessif de mortalité et de morbidité.

2. Afin de réaliser cet objectif, les principales stratégies du HCR ont intégré :

a) l'adoption d'une approche multisectorielle et préventive de la santé;

b) la participation des réfugiés à la planification et à la mise en oeuvre;

c) la couverture des besoins spécifiques des enfants et des femmes réfugiés;

d) la mise au point d'un système approprié d'information sur la santé et la nutrition; et

e) la garantie d'une coordination et d'une complémentarité.

Ce document passera en revue de façon détaillée les stratégies et l'orientation conceptuelle du HCR pour relever ces défis et atteindre les objectifs décrits dans le document de 1995.

3. Des efforts ont été déployés pour veiller à ce que les stratégies susmentionnées soient traduites en activités concrètes, la plupart des situations de réfugiés restant précaires, même après une phase d'urgence, et demandant un suivi constant ainsi qu'une action appropriée et opportune. De fait, de nombreux facteurs se lient pour faire en sorte que la plupart des réfugiés perdent pratiquement tout contrôle sur leur propre vie, et restent souvent dépendants de l'assistance internationale.

4. La fourniture d'une assistance aux groupes vulnérables n'est pas toujours possible. Il y a eu des cas où le HCR n'a tout simplement pas eu accès aux réfugiés et n'a donc pas pu mettre en place les programmes visant à prévenir une augmentation importante des décès prématurés. La situation en République démocratique du Congo illustre bien ce type de situation, dans la mesure où, de janvier à juin 1997, la plupart des services appropriés n'ont pas pu être mis en place dans la majorité des cas. En avril et mai 1997, en particulier, le HCR n'a pris que les mesures minimales requises pour l'évacuation médicale. Il a été fait état de taux très élevés de mortalité (de 10 à 15 fois supérieurs aux niveaux acceptables), essentiellement en raison de la malnutrition, de la malaria et des maladies diarrhéiques.

5. Il a aussi été fait état de situations d'urgence telles que l'afflux de réfugiés à Kigoma, en République-Unie de Tanzanie, où la malaria est devenue épidémique entre avril et juin 1997, le taux de mortalité atteignant 8 à 10 p. 10 000 par jour parmi les enfants âgés de moins de 5 ans (taux normal : B 2 p. 10 000 par jour). Egalement à Kigoma, l'afflux de réfugiés en provenance du Burundi et de la République démocratique du Congo s'est accompagné d'une augmentation importante du niveau de la violence sexuelle, une enquête estimant qu'environ 25 % de la population féminine âgée de plus de 12 ans avaient fait état d'incidents depuis leur départ de la maison ou durant leur séjour dans un camp.

6. Toutefois, les situations d'urgence ne sont pas les seuls cas où l'on enregistre un taux élevé de mortalité. Des difficultés peuvent également surgir dans le cadre d'anciennes situations de réfugiés, comme le montrent les carences nutritionnelles et les épidémies de choléra dans les camps de réfugiés du Kenya à la fin de 1996 et au début de 1997. Les carences en protéines (définies par un indice poids/taille inférieur à 80 % de l'indice normal) ont affecté jusqu'à 25 % des enfants âgés de moins de 5 ans (le niveau acceptable étant < à 5 %) et se sont accompagnées de taux de mortalité de 4 p. 10 000 par jour (taux normal : < à 2 p. 10 000 par jour).

7. De même, les personnes déplacées depuis longtemps, comme dans la région du Caucase, présentent également des risques élevés au plan de la santé. Dans cet environnement, les services de santé publics sont généralement dépassés et les services de base tels que la lutte contre la tuberculose ou les programmes élargis de vaccination ne peuvent adéquatement couvrir les besoins. Il a été fait état d'une couverture vaccinale de 25 % seulement.

8. L'émergence de ces conditions une fois que la situation s'est stabilisée confirme la nécessité d'un appui technique constant et d'un contrôle, jusqu'à ce qu'une solution durable puisse être mise en oeuvre. Le rôle de la Section d'appui technique aux programmes (SATP) du HCR est de fournir un appui technique bien intégré dans le cadre des opérations sur le terrain, par le biais de la gestion et de la coordination technique dans tous les secteurs, y compris la santé et la nutrition. Compte tenu de l'éventail d'opérations auxquelles participe le HCR - allant des situations d'urgence, des programmes de soins et entretien à l'intégration sur place, au rapatriement et à la réintégration - il faut de toute évidence veiller à ce qu'une capacité d'apports techniques adéquats et appropriés soit disponible sur le terrain. On peut y parvenir en prenant les mesures suivantes :

a) L'utilisation de ressources internes : le déploiement de personnel technique dans les opérations clés moyennant l'intervention directe du personnel de la SATP, de consultants techniques, ou le recours à des ressources stand-by et la présence de coordonnateurs du HCR pour la santé sur le terrain;

b) L'utilisation de ressources extérieures : en puisant dans l'expérience d'autres acteurs et en coordonnant les activités avec eux (organisations techniques spécialisées et partenaires techniques), tant pour le travail sur le terrain que pour l'établissement de normes mutuellement reconnues;

c) La création de capacités :

i) Formation : élaboration de programmes/stratégies en matière de formation technique, comprenant la formation des réfugiés et du personnel sanitaire local; et

ii) Elaboration et diffusion d'une politique de normes et de principes directeurs dans le domaine technique;

d) L'intégration : action prioritaire dans certains secteurs des soins de santé, jusqu'à ce que ces préoccupations soient intégrées dans les programmes de santé en faveur des réfugiés (comme pour la santé génésique).

II. RESSOURCES INTERIEURES : PRESENCE DE PERSONNEL TECHNIQUE

9. Le terrain bénéficie d'un appui par le biais de coordonnateurs pour la santé et la nutrition dans la plupart des opérations et grâce à des missions d'appui et de consultations dépêchées par la SATP. Si besoin est, des consultants techniques sont déployés pour fournir un appui additionnel dans des situations critiques.

10. Les coordonnateurs pour la santé du HCR sont des conseillers techniques dans le cadre des opérations du HCR qui assurent l'adéquation et la rentabilité des activités en participant à la planification, à la mise en oeuvre et au suivi des programmes. Ils fournissent généralement une information en retour sur tout ce qui touche à la santé. Les coordonnateurs jouent un rôle clé, en veillant à ce que les normes internationales établies soient respectées, assurant la liaison avec les autorités nationales et régionales du Ministère de la santé et coordonnant les activités des partenaires opérationnels du HCR dans les secteurs de la santé et de la nutrition. L'efficacité du rôle de coordination technique du HCR a été reconnue dans le cadre d'une évaluation conjointe récente de l'aide d'urgence au Rwanda, effectuée en mars 1996.

11. Un appui technique et politique est également fourni par le biais de missions sur le terrain conduites par le personnel technique de la SATP, qui procède à l'identification de besoins et à la formulation de programmes et organise des missions d'évaluation. Le HCR dispose, en tout temps, d'une équipe technique de santé et de nutrition au Siège composée de deux médecins, d'un administrateur chargé de la santé génésique (temporaire), d'un nutritionniste et d'un assistant nutritionniste.

III. MOBILISER LES RESSOURCES EXTERIEURES ET COORDONNER LEURS INTERVENTIONS

12. Compte tenu du volume considérable de ressources humaines et matérielles nécessaires à la couverture des besoins d'un afflux massif de réfugiés ou dans le cadre d'une opération d'envergure, un effort concerté est requis de la part d'un certain nombre d'institutions. Afin de répondre de façon rentable aux principaux besoins de santé et de nutrition d'un réfugié ou de populations déplacées, les activités des différents acteurs doivent être bien orchestrées. Une coordination efficace évite des lacunes et des chevauchements inutiles et permettent aux organisations de différents contextes d'adopter une approche complémentaire. La coordination sur le terrain couvre les activités des partenaires d'exécution, initialement le gouvernement du pays d'asile, responsable au premier chef, et, complétant la capacité du gouvernement, les ONG y fournissent des ressources substantielles et constituent l'épine dorsale de l'aide du HCR.

13. Dans le cadre de ces efforts pour renforcer la collaboration et utiliser au mieux les ressources, le HCR a signé des mémorandums d'accord avec le Centre pour le contrôle et la prévention de la maladie (CDC) à Atlanta, l'UNICEF, le FNUAP, le PAM et l'OMS. Ces accords établissent des objectifs, des normes et des priorités communs, clarifient les rôles et les responsabilités et créent un réseau d'appui interactif. Ils visent à offrir aux bureaux extérieurs un ensemble de rôles et responsabilités potentiels qui, selon les circonstances prévalant dans chaque pays, donneront naissance à un accord orienté vers le terrain.

14. La coordination est également l'oeuvre de groupes de travail. Le Groupe de travail interinstitutions sur la santé génésique et le Groupe de travail interinstitutions sur la santé et la nutrition en sont deux exemples. Ces groupes de travail jouent un rôle essentiel, en fournissant des données actualisées sur les progrès scientifiques et sur l'examen des questions opérationnelles d'intérêt commun. Par ailleurs, des réseaux d'échange d'informations dans des domaines précis se développent, comme, par exemple, le réseau de nutrition d'urgence (RNU) et le CDC.

IV. CREATION DE CAPACITES

A. Etablissement de principes directeurs et de normes techniques

15. L'établissement de principes directeurs orientés vers le terrain et spécifiques aux réfugiés et aux personnes déplacées est un élément clé de la stratégie du HCR pour la promotion de l'adoption de normes communément acceptées. Une série de principes directeurs sur des questions essentielles a été mise au point ou est en cours de production, en collaboration avec des organisations soeurs et des ONG. Parmi les manuels les plus récents, il convient de citer :

• La gestion de la nutrition dans les crises majeures

• Principes directeurs pour les dons de médicaments

• Principes directeurs pour les interventions liées au VIH dans les zones d'installation d'urgence

• Principes directeurs dans la lutte contre la tuberculose parmi les populations réfugiées et déplacées

• Manuel de terrain interinstitutions sur la santé génésique dans les crises de réfugiés

• Manuel interinstitutions sur la lutte contre la malaria dans les situations de réfugiés

• Santé mentale des réfugiés

• Manuel du HCR sur les médicaments essentiels

• Lutte contre les vecteurs et lutte phytosanitaire dans les situations de réfugiés

16. Le HCR a développé ses propres moyens de suivi et de surveillance pour faciliter le recueil et l'analyse de données sur le terrain afin de fonder ses décisions sur des données tangibles. Conformément à l'accent mis au plan politique sur les femmes et les enfants réfugiés, des indices fournissent une information spécifique sur ces groupes afin d'améliorer la façon de cibler et de couvrir leurs besoins.

B. Formation

a) Formation des réfugiés

17. Le HCR attache une priorité élevée à la formation de professionnels de santé tels que médecins, infirmiers, accoucheurs et soigneurs traditionnels. Ces agents de santé peuvent servir la communauté en exil et dès son retour dans le pays d'origine. En cas de rapatriement, la communauté rapatriée peut être stabilisée grâce à la présence de personnel expérimenté en matière de santé et de nutrition. Ce personnel peut être employé par les autorités locales et fournir des services précieux sur la base de leurs connaissances techniques et de leur connaissance de la population parmi laquelle ils vivent.

b) Formation de personnel local

18. Une formation est fournie au personnel sanitaire national et/ou régional dans le cadre de la stratégie de création de capacités qu'encourage le HCR. Le HCR favorise également la participation d'organisations locales à la mise en oeuvre de services sanitaires. Dans ce contexte, un cours de formation à l'intention de coordonnateurs sanitaires potentiels s'est tenu à Nairobi, au Kenya, en mars 1997. Les participants ont été choisis parmi le personnel national de santé travaillant dans les situations de réfugiés dans les pays en développement d'Afrique, d'Asie occidentale et d'Amérique latine. L'atelier n'a pas seulement mis l'accent sur les questions techniques et de coopération, mais sur les questions plus générales liées aux opérations du HCR. Les participants à l'atelier ont reçu les outils nécessaires pour agir en qualité de coordonnateur sanitaire du HCR, si besoin est. Un cours de formation à la création de capacités en matière de nutrition est également à l'étude auprès du Centre agricole international aux Pays-Bas.

c) Santé génésique : vidéo sur la formation

19. Dans le contexte des activités actuelles dans le domaine de la santé génésique, précisées ci-dessous, le HCR a produit une bande vidéo en français et en anglais sur la santé génésique. L'objectif de cette bande est de conscientiser davantage les agents de secours (et pas exclusivement dans le domaine de la santé) sur les questions liées à la santé génésique.

d) Cours de formation extérieurs

20. Le personnel technique du HCR est fréquemment invité à donner des conférences ou à participer à des cours de formation organisés par des organismes extérieurs tels que des ONG, des organisations gouvernementales et intergouvernementales et des universités. Les coûts afférents à cette participation sont couverts par les organisateurs du cours.

V. SECTEUR PRIORITAIRE : SANTE GENESIQUE

21. Un accent tout particulier continue d'être mis sur la santé génésique et sur la prise de conscience des activités en la matière. L'objectif ultime est d'intégrer les activités en matière de santé génésique dans tous les programmes du HCR.

22. Le HCR continue d'être le fer de lance du renforcement des services de santé génésique aux réfugiés sous les auspices du Groupe de travail interinstitutions sur la santé génésique dans les situations de réfugiés. Le Groupe de travail s'est réuni deux fois depuis 1996 et constitue un forum où les efforts pour atteindre l'objectif fixé au cours du Symposium interinstitutions sur la santé génésique de juin 1995, auquel ont participé environ 50 institutions gouvernementales et non gouvernementales des Nations Unies, « intégrer les activités de santé génésique dans les services offerts aux populations », peuvent être conjugués. Le Groupe a réuni des représentants de 28 institutions des Nations Unies, des ONG et des établissements donateurs. Le Groupe de travail compte parmi ses principes réalisations :

a) Un projet de Manuel interinstitutions sur la santé génésique dans les situations de réfugiés mis à l'épreuve des faits. Une version finale révisée, basée sur les données recueillies sur le terrain, sera publiée au début de 1998. Ce manuel souligne que les soins de santé génésique doivent être mis à disposition dans toutes les situations et se fonder sur les besoins et demandes expresses des réfugiés, particulièrement des femmes, dans le strict respect des valeurs religieuses, ethniques et culturelles des réfugiés, conformément aux droits de l'homme reconnus au plan universel. C'est un principe qui doit régir l'ensemble des activités en matière de santé génésique;

b) Une base de données a été établie pour garder une trace de l'ensemble des projets de santé génésique dans le monde. Quelque 40 ONG mettent en oeuvre plus de 100 projets dans 36 pays. La maternité sans risque reste la composante la mieux couverte. Les secteurs les moins bien couverts sont la violence sexuelle et la santé génésique chez les jeunes;

c) Afin de fournir en temps voulu les matériaux en matière de santé génésique au tout début d'une situation d'urgence, deux initiatives sont à l'étude. La première est l'inclusion des matériaux de santé génésique dans la nouvelle trousse de secours d'urgence. La deuxième est la préparation d'un certain nombre de nécessaires de santé génésique par le FNUAP, afin d'être mis à disposition lors de situations d'urgence;

d) Un ordre du jour de la recherche a été élaboré, et l'un des sujets prioritaires sera la recherche opérationnelle et qualitative sur la violence fondée sur l'appartenance sexuelle.

23. En outre, dans le cadre des efforts déployés pour intégrer les activités de santé génésique dans les activités du HCR, un volet lui a été consacré dans la formation orientée vers la population et dans la formation du personnel des services communautaires. Un chapitre sur la santé génésique a également été ajouté dans différents documents du HCR tels que le Manuel des situations d'urgence et les Lignes directrices sur la protection des femmes réfugiées.

24. En conclusion, ce document souligne la nécessité d'un appui technique constant dans le secteur de la santé au cours des situations d'urgence, depuis la phase d'urgence jusqu'au rapatriement et la réintégration, en passant par les soins et entretien. Il souligne le rôle de la SATP dans la fourniture d'un ensemble de mesures techniques intégrées et coordonnées dans les opérations sur le terrain, afin de garantir la prévention de la mortalité et de la morbidité parmi les populations réfugiées. Il faut absolument que cet ensemble à plusieurs volets d'appui et de services techniques soit mis à disposition en temps voulu et qu'une coordination efficace entre tous les acteurs soit mise en oeuvre.